详解养老机构内设医疗机构申请医保定点（类型+条件+程序）
来源：新华养老週刊
发布时间：2022-04-13
浏览量：14
一、哪些内设的医疗机构可以申请医保定点？
1. 先来看看中央对养老机构内设医疗机构申请医保定点定下的主基调——
2019年11月，中共中央国务院印发《国家积极应对人口老龄化中长期规划》，《规划》中指出，对养老机构设置的医疗机构，符合条件的按规定纳入基本医疗保险定点范围。根据医保基金水平，积极探索将符合条件的家庭病床、安宁疗护等医疗费用纳入基本医疗保险支付范围。
2. 其次，国务院办公厅关于医保定点也有明确的说法——
《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》（国办发〔2019〕5号）指出，对养老机构内设诊所、卫生所（室）、医务室、护理站，取消行政审批，实行备案管理。开展区域卫生规划时要为养老机构举办或内设医疗机构留出空间。医疗保障部门要根据养老机构举办和内设医疗机构特点，将符合条件的按规定纳入医保协议管理范围，完善协议管理规定，依法严格监管。
3. 医养结合的主管部门国家卫健委也有定论——
在《关于深入推进医养结合发展的若干意见》（国卫老龄发〔2019〕60号）中明确指出，将符合条件的医养结合机构中的医疗机构按规定纳入城乡居民基本医疗保险定点范围，正式运营3个月后即可提出定点申请，定点评估完成时限不得超过3个月时间。对符合规定的转诊住院患者可以连续计算医保起付线，积极推进按病种、按疾病诊断相关分组（DRG）、按床日等多元复合的医保支付方式。鼓励有条件的地方按规定逐步增加纳入基本医疗保险支付范围的医疗康复项目。
4. 医保主管部门国家医疗保障局界定了纳入医保定点范围的医疗机构的类型——
其一，根据国家医疗保障局制定并于2021年2月1日起施行的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号），以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：
（1）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；
（2）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；
（3）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；
（4）独立设置的急救中心；
（5）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；
（6）养老机构内设的医疗机构。
其二，根据《国家医疗保障局国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229号），将符合条件的中医医药机构纳入医保定点，其中明确指出及时将符合条件的中医（含中西医结合、少数民族医，下同）医疗机构、中药零售药店等纳入医保定点协议管理。按规定将符合条件的提供中医药服务的基层医疗卫生机构和康复医院、安宁疗护中心、护理院以及养老机构内设中医医疗机构纳入医保定点管理。
二、申请医保定点需要具备啥条件？
根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号），申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下6个基本条件：
1. 正式运营至少3个月；
2. 至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；
3. 主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；
4. 具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；
5. 具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；
6. 符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
三、申请医保定点都有啥程序？
1. 首先，搞清楚需要提交的材料
根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号），医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料：
（1） 定点医疗机构申请表；
（2）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；
（3）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
（4）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；
（5）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
（6）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
2. 其次，搞清楚申请流程
申请医保定点需先提交下列材料，等待受理结果。
1. 先来看看中央对养老机构内设医疗机构申请医保定点定下的主基调——
2019年11月，中共中央国务院印发《国家积极应对人口老龄化中长期规划》，《规划》中指出，对养老机构设置的医疗机构，符合条件的按规定纳入基本医疗保险定点范围。根据医保基金水平，积极探索将符合条件的家庭病床、安宁疗护等医疗费用纳入基本医疗保险支付范围。
2. 其次，国务院办公厅关于医保定点也有明确的说法——
《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》（国办发〔2019〕5号）指出，对养老机构内设诊所、卫生所（室）、医务室、护理站，取消行政审批，实行备案管理。开展区域卫生规划时要为养老机构举办或内设医疗机构留出空间。医疗保障部门要根据养老机构举办和内设医疗机构特点，将符合条件的按规定纳入医保协议管理范围，完善协议管理规定，依法严格监管。
3. 医养结合的主管部门国家卫健委也有定论——
在《关于深入推进医养结合发展的若干意见》（国卫老龄发〔2019〕60号）中明确指出，将符合条件的医养结合机构中的医疗机构按规定纳入城乡居民基本医疗保险定点范围，正式运营3个月后即可提出定点申请，定点评估完成时限不得超过3个月时间。对符合规定的转诊住院患者可以连续计算医保起付线，积极推进按病种、按疾病诊断相关分组（DRG）、按床日等多元复合的医保支付方式。鼓励有条件的地方按规定逐步增加纳入基本医疗保险支付范围的医疗康复项目。
4. 医保主管部门国家医疗保障局界定了纳入医保定点范围的医疗机构的类型——
其一，根据国家医疗保障局制定并于2021年2月1日起施行的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号），以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：
（1）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；
（2）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；
（3）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；
（4）独立设置的急救中心；
（5）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；
（6）养老机构内设的医疗机构。
其二，根据《国家医疗保障局国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229号），将符合条件的中医医药机构纳入医保定点，其中明确指出及时将符合条件的中医（含中西医结合、少数民族医，下同）医疗机构、中药零售药店等纳入医保定点协议管理。按规定将符合条件的提供中医药服务的基层医疗卫生机构和康复医院、安宁疗护中心、护理院以及养老机构内设中医医疗机构纳入医保定点管理。
二、申请医保定点需要具备啥条件？
根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号），申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下6个基本条件：
1. 正式运营至少3个月；
2. 至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；
3. 主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；
4. 具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；
5. 具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；
6. 符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
三、申请医保定点都有啥程序？
1. 首先，搞清楚需要提交的材料
根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号），医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料：
（1） 定点医疗机构申请表；
（2）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；
（3）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
（4）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；
（5）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
（6）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
2. 其次，搞清楚申请流程
申请医保定点需先提交下列材料，等待受理结果。
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